Plano de saúde negou cobertura: o que fazer e quais são seus direitos

Receber uma negativa do plano de saúde justamente quando se precisa de um exame, uma cirurgia ou um tratamento é uma das situações mais angustiantes para o consumidor. Muitas vezes a resposta vem sem explicação clara, com frases como "procedimento não coberto" ou "fora do rol da ANS".

Nem toda negativa é ilegal, mas muitas podem ser questionadas. Este texto explica o que diz a lei sobre a cobertura dos planos, o que mudou com a Lei 14.454/2022 e com a decisão do Supremo Tribunal Federal sobre o tema, e quais passos seguir para contestar a recusa.

Quando a negativa costuma acontecer

As recusas mais comuns envolvem:

• exames e procedimentos que não constam do rol da ANS;
• medicamentos de alto custo, inclusive quimioterápicos orais e imunobiológicos;
• cirurgias, órteses, próteses e materiais indicados pelo médico;
• terapias multidisciplinares, como as indicadas para pessoas com transtorno do espectro autista;
• internação domiciliar (home care);
• atendimentos durante o período de carência;
• alegação de doença ou lesão preexistente.

Cada situação tem regras próprias, mas em todas elas vale uma premissa: o contrato de plano de saúde é uma relação de consumo, e a operadora não pode se basear em cláusulas abusivas para negar o que a lei garante.

O que diz a lei

Lei dos Planos de Saúde e Código de Defesa do Consumidor

A Lei 9.656/1998 regula os planos de saúde e define a cobertura mínima obrigatória conforme a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica ou referência). O Código de Defesa do Consumidor também se aplica a esses contratos, conforme a Súmula 608 do STJ, com exceção dos planos de autogestão.

Algumas regras importantes:

• Urgência e emergência. A Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura nesses casos e limita a carência a 24 horas. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que prevê carência maior para urgência ou emergência, ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
• Limite de tempo de internação. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
• Cláusulas restritivas. O CDC exige que cláusulas que limitam direitos sejam redigidas com destaque e que o consumidor seja informado de forma clara.

O rol da ANS e a Lei 14.454/2022

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém uma lista de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, conhecida como rol da ANS. Em 2022, o STJ chegou a entender que esse rol era, em regra, taxativo. Pouco depois, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu que o rol constitui a referência básica para os planos, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos nele quando preenchidas certas condições ligadas à comprovação científica e a recomendações de órgãos técnicos.

A decisão do STF na ADI 7265

A constitucionalidade dessas mudanças foi questionada no Supremo Tribunal Federal. Ao julgar a ADI 7265, o STF manteve a possibilidade de cobertura fora do rol, mas fixou critérios técnicos que devem ser atendidos ao mesmo tempo para que a operadora seja obrigada a custear um tratamento não listado:

1. prescrição por médico ou dentista habilitado que acompanha o paciente;
2. inexistência de negativa expressa da ANS à incorporação do tratamento e de análise pendente de proposta de atualização do rol;
3. ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança com base na medicina baseada em evidências;
5. registro do medicamento ou produto na Anvisa.

Na prática, isso significa que o pedido de cobertura fora do rol precisa ser bem documentado, com relatório médico detalhado e referência a estudos científicos. Também significa que o simples fato de um procedimento não estar no rol não autoriza a negativa automática.

Doença ou lesão preexistente

Outra justificativa frequente é a de que a doença já existia antes da contratação. A Lei 9.656/1998, no art. 11, veda a exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes depois de 24 meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus de provar que o consumidor tinha conhecimento prévio da condição. Antes disso, pode haver cobertura parcial temporária, desde que informada de forma clara no momento da adesão. A Súmula 609 do STJ, por sua vez, considera ilícita a recusa de cobertura por doença preexistente quando não houve exigência de exames prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado.

Passo a passo diante de uma negativa

1. Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa de forma clara, e as normas da ANS garantem ao beneficiário o direito de receber essa resposta por escrito quando solicitar. Anote todos os números de protocolo.
2. Obtenha um relatório médico completo. O documento deve trazer o diagnóstico (com CID), o histórico, os tratamentos já tentados, a justificativa da indicação, a urgência e, se for o caso, por que as alternativas do rol não servem. Quanto mais detalhado, melhor.
3. Reúna evidências científicas, quando o tratamento estiver fora do rol. O médico assistente pode indicar estudos, diretrizes e recomendações de órgãos técnicos.
4. Recorra à própria operadora. Muitas operadoras têm ouvidoria, que é uma instância de revisão.
5. Registre reclamação na ANS. Pelo site da agência ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A ANS encaminha a reclamação à operadora por meio de um procedimento de intermediação, e muitas negativas são revistas nessa fase.
6. Procure os órgãos de defesa do consumidor. Procon, consumidor.gov.br e, em Fortaleza, o DECON-CE.
7. Avalie a via judicial. Se a situação é urgente ou a negativa persiste, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência (art. 300 do CPC), que pode ser analisado rapidamente quando há risco à saúde. Dependendo do caso, o Juizado Especial ou a Defensoria Pública são alternativas.

Documentos e provas

• carteirinha do plano e cópia do contrato ou das condições gerais;
• comprovantes de pagamento das mensalidades;
• negativa por escrito e protocolos de atendimento;
• relatório e pedido médico detalhados;
• exames que comprovem o diagnóstico e a gravidade;
• orçamento do tratamento ou das despesas já pagas;
• recibos e notas fiscais, se o beneficiário custeou o tratamento por conta própria e quer pedir reembolso;
• estudos científicos e manifestações de órgãos técnicos, quando o tratamento estiver fora do rol.

E se o tratamento já foi pago do próprio bolso?

Em muitas situações, quem precisou pagar pelo tratamento negado pode pedir o reembolso à operadora e, se for o caso, à Justiça. O valor e os limites do reembolso dependem do tipo de contrato, da existência de rede credenciada disponível e das circunstâncias do caso. Guardar todas as notas fiscais e recibos é fundamental.

Prazos

Não existe um prazo único. O tempo para agir varia conforme o pedido (cobertura, reembolso, indenização) e o entendimento aplicado pelos tribunais. Na prática, em questões de saúde, o recomendado é agir logo, porque o próprio tratamento costuma ter urgência e porque as provas ficam mais fáceis de reunir.

Erros comuns

• Aceitar a negativa verbal sem pedir a justificativa por escrito.
• Levar à Justiça um pedido mal documentado, com relatório médico genérico. Com os critérios fixados pelo STF, a qualidade da prova técnica ficou ainda mais importante.
• Deixar de pagar as mensalidades por causa da negativa, o que pode abrir caminho para o cancelamento do plano.
• Confiar em promessas de quem garante "liminar certa" ou resultado rápido. Nenhum profissional sério pode garantir o desfecho de um processo.
• Não conferir a segmentação do plano. Um plano apenas ambulatorial, por exemplo, não cobre internação, e isso muda a análise.

Quando procurar orientação jurídica

Negativas de cobertura envolvem normas técnicas da ANS, cláusulas contratuais e entendimentos judiciais que vêm mudando nos últimos anos. Um advogado pode avaliar se a recusa é legítima, verificar se o caso atende aos critérios fixados pelo STF, orientar sobre o relatório médico e, se necessário, formular o pedido de urgência. Para quem não pode arcar com honorários, a Defensoria Pública e os Juizados Especiais são caminhos possíveis.

O entendimento sobre cobertura dos planos de saúde está em constante evolução, e cada caso depende da análise individual do contrato, do quadro clínico e das provas disponíveis.

Laliani Correia de Arruda

Advogada em Fortaleza/CE, OAB/CE 54.023. Atua em Direito do Consumidor, Direito Bancário e Direito de Família.

Este texto tem caráter informativo e reflete a legislação e a jurisprudência na data de publicação. Cada situação exige análise individual.